Protimyelomová léčba

Pokud Vám byl diagnostikován mnohočetným myelom, pak bude nutné zahájení příslušné léčby. To může být krátkodobě odloženo v závislosti na aktuálním zdravotním stavu. Jiná situace nastává v případě, pokud byla nemoc diagnostikována ve stádiích předcházejících mnohočetnému myelomu, tedy ve fázi nazývaném doutnající mnohočetný myelom (léčbu zvažujeme), nebo monoklonální gamapatie nejasného významu (neléčí se), které jsou blíže popsány v jiných kapitolách této brožury. V případě izolovaného ložiskového plazmocytomu je metodou volby radioterapie, případně po přechozím chirurgickém odstranění maxima nádorové masy. Léčba mnohočetného myelomu má dvě souběžné linie: léčbu hubící myelomové buňky a léčbu podpůrnou.

Protimyelomová léčba snižuje počet myelomových buněk, a tím odstraňuje příznaky nemoci, které mohou být u každého pacienta vyjádřeny v jiné míře.

• S úbytkem myelomových buněk ustupuje odbourávání kosti, což vede k obnovení její stability a snížení rizika zlomenin
• Zdravá krvetvorba v kostní dřeni dostává opět svůj prostor, a tudíž se zlepšuje tvorba krvinek včetně schopnosti organismu bránit se infekcím. 
• Přechodně zhoršená funkce ledvin poškozených produkty myelomových buněk se může opět upravit.

Za účelem potlačení nádorových buněk se používají různé postupy a léčiva. Ošetřující lékař po domluvě s Vámi rozhodne, kdy a jaký způsob použít. Existují různé léky s odlišným mechanismem účinku a několik forem podání – tabletová forma užívaná ústy (perorální), podkožní (subkutánní) injekce a podání léku do žíly (intravenózní) ve formě kapačky (infuze). V rámci klinických studií bylo prokázáno, že kombinace léků má lepší účinnost než terapie pouze jednou látkou. Proto se dnes u mnohočetného myelomu standardně podávají léky v kombinacích dvou, tří nebo i čtyř léků dohromady. Při výběru vhodné kombinace léčiv pro Vaši nemoc se rozhodujeme zejména podle typu mnohočetného myelomu, agresivity onemocnění, přidružených chorob, kterými trpíte.

Některá pracoviště nabízejí léčbu v klinických studiích (výzkumných projektech), které testují nová léčiva a postupy, nebo již zavedená léčiva v rozlišných kombinacích či jiných etapách nemoci, než je standardně zavedeno. Léčba v klinické studii umožňuje podání léků nad rámec úhrady zdravotní pojišťovny, na druhou stranu účast ve studii vyžaduje častější ambulantní kontroly a odběry.

V průběhu léčby sledujeme, jak léky působí na myelomové buňky, tedy jaké odpovědi bylo léčbou dosaženo, a to:

• pravidelně odběry krve ze žíly (periferní krve), kde sledujeme hladinu paraproteinu
• a občas také opakováním zobrazovacího vyšetření k ozřejmění postižení kostry 
• odběrem kostní dřeně, kde sledujeme přímo počet nádorových buněk 
• moderním metodám (průtoková cytometrie, sekvenování nové generace) jsme schopni rozpoznat jednu nádorovou buňku mezi milionem dalších. Tento postup se nazývá sledování minimální zbytkové nemoci.

Většina pacientů s mnohočetným myelomem zareaguje na léčbu a dostane se do období přetrvávající odpovědi nazývané remise, kdy se léčbou podařilo populaci nádorových buněk potlačit. Po úvodní léčbě pacientů se standardním rizikem onemocnění tato perioda trvá většinou několik let. Avšak u většiny nemocných se nemoc dříve nebo později opět vrátí zpět. Toto opětovné vzplanutí nazýváme progrese (pokud předchozí léčbou nebylo dosaženo kompletní odpovědi na léčbu) nebo relaps (pokud bylo dosaženo kompletní odpovědi) onemocnění, a je potřeba léčbu změnit/znovu zahájit. Střídání remise a relapsu se může během života pacienta opakovat i několikrát.

Skupiny léčiv používaných v léčbě mnohočetného myelomu

Na tomto místě najdete souhrnný přehled používaných léčiv a léčebných postupů. V případě, že některý z léku začnete užívat, lékař vám podá podrobné a aktuální informace a zároveň vám předá informační materiály, které jsou dostupné ve všech léčebných centrech. Také je najdete na těchto stránkách v Aktivitách Klubu/Publikace/Odborné publikace. V případě potřeby nás kdykoliv kontaktujte.

Proteasomové inhibitory

Proteasomové inhibitory jsou cílené léky (působí přednostně na nádorové buňky a velmi málo ovlivňují buňky zdravé) blokující funkci proteasomu. Proteasom je část buňky, která se stará o správné množství bílkovin (proteinů) včetně odstraňování těch nepotřebných a poškozených. Nádorové buňky mnohočetného myelomu jsou na jeho fungování silně závislé, protože tvoří velké množství nefunkčního imunoglobulinu, kterému říkáme paraprotein. Při znemožnění fungování proteasomu je buňka bílkovinami přehlcena a umírá. U nemocných léčených proteasomovými inhibitory se v průběhu léčby častěji vyskytoval pásový opar, proto je v rámci prevence doporučeno podávat souběžné léky snižující riziko jeho rozvoje. V dnešní době jsou používány tři zástupci této skupiny:

• Bortezomib: je dnes podáván nejčastěji ve formě podkožní injekce 1x týdně. Nejběžnějšími možnými vedlejšími účinky jsou rozvoj periferní neuropatie (porucha funkce nervů projevující se nejčastěji brněním končetin), snížením počtu krevních destiček vedoucí ke zvýšení rizika krvácení, nevolnosti, průjmům, změnám krevního tlaku aj.
• Karfilzomib: je podáván ve formě krátkodobé infúze (podání do žíly). Nejběžnějšími možnými vedlejšími účinky jsou snížení počtu krvinek, únava, nevolnost, průjem, zvýšení krevního tlaku, dušnost, teploty, zhoršení srdečních funkcí aj.
• Ixazomib: je podáván ve formě tablet. Nejběžnějšími možnými vedlejšími účinky jsou průjem, zácpa, snížení počtu krevních destiček vedoucí k zvýšení rizika krvácení, rozvoji periferní neuropatie (porucha funkce nervů projevující se nejčastěji brněním končetin), nevolnosti, zvracení, vyrážce aj.

Imunomodulační látky

Imunomodulační látky (zkráceně IMIDy) jsou cílené léky (působí přednostně na nádorové buňky a velmi málo ovlivňují buňky zdravé) se složitým mechanismem protinádorového účinku - pomáhají imunitním buňkám rozpoznat buňky nádorové, zabraňující růstu nádorových buněk a blokující tvorbu nových cév, které jsou potřeba pro růst nádoru. U nemocných léčených imunomodulačními látkami je zvýšené riziko vzniku krevních sraženin (trombóz) a potažmo plicní embolie, proto je zvykem v rámci prevence podávat souběžně léky na ředění krve. V dnešní době jsou používány tři zástupci této skupiny: 

• Thalidomid: je podáván ve formě tablet. Nejběžnějšími možnými vedlejšími účinky jsou kromě zvýšeného rizika vzniku krevních sraženin dále rozvoj periferní neuropatie (porucha funkce nervů projevující se nejčastěji brněním končetin), zácpa, únava, kožní vyrážka aj.
• Lenalidomid: je podáván ve formě tablet. Nejběžnějšími možnými vedlejšími účinky jsou kromě zvýšeného rizika vzniku krevních sraženin dále snížení počtu bílých krvinek vedoucí k zvýšené náchylnosti k infekcím, snížení počtu krevních destiček zvyšující riziko krvácení, kožní vyrážka, poškození funkce jater aj.
• Pomalidomid: je podáván ve fermě tablet. Nejběžnějšími možnými vedlejšími účinky jsou kromě zvýšeného rizika vzniku krevních sraženin dále snížení počtu bílých krvinek vedoucí k zvýšené náchylnosti k infekcím, snížení počtu krevních destiček zvyšující riziko krvácení, kožní vyrážka, poškození funkce jater aj.

Glukokortikoidy

Jsou hormony tělu vlastní s mnoha důležitými funkcemi a účinky. Jako léky se používají k léčbě různých nemocí. Jejich velkou předností je, že intenzivně poškozují myelomové buňky, vedou k jejich rozpadu, ale netlumí tvorbu ostatních krvinek. Proto jsou glukokortikoidy zatím součástí víceméně veškere kombinované antimyelomové léčby. Vedlejších účinků na organismus je však hodně - zvýšení hladiny glukózy, snížení hladiny draslíku, infekční komplikace, žaludeční vředy, nevolnost, nespavost, změna nálady, zvýšení krevního tlaku aj. 

U nemocných léčných glukokortikoidy je zvykem podávat souběžně léky na snížení kyselosti žaludku, v některých případech také léky na ředění krve, substituci kalcia a vitamínu D z preventivních důvodů. V dnešní době jsou používány dva zástupci této skupiny - dexametazon a prednison.

Cytostatika

Jsou léky, které ničí nádorové buňky tím, že poškozují infomrace obsažené v jádře buňky, v nukleových kyselinách. Zároveň však poškozují i zdravé buňky, a to nejvíce ty, které se rychle množí - krvinky, buňky trávícího traktu a dále i pohlavní buňky. V dnešní době se cytostatika používají v léčbě mnohočetného myelomu během autologní transplantace krvetvorby, součátí kombinovaných režimů jsou již méně často. 

Nejběžnější možné vedlejší účinky cytostatik jsou:

• útlum krvetvorby krvinek vedoucí ke zvýšené náchylnosti k infekcím
• chodokrevnost
• dále nevolnost a případně i zvracení, které jsou dobře zvládnutelné podpůrnou terapií
• únava
• snížení fyzické zdatnosti
• průjmy
• vypadávání vlasů aj.

Aktuálně je používán cyklofosfamid (ve formě tablet nebo intravenózní infúze) a melfalan (ve formě tablet jako součást kombinovaných režimů nebo jako intravenózní infúze během autologní transplantace krvetvorby).

Tyto texty nejsou vytvářeny s účelem nahradit doporučení poskytované vaším ošetřujícím lékařem (hematoonkologem) nebo zdravotní sestrou či jiným zdravotníkem, ale poskytnout vám možnost vrátit se v klidu domova k informacím, které jste od nich slyšeli. Nabízejí čas a možnost se nad těmito informacemi znovu zamyslet a připravit si případné dotazy, které vás při četbě napadly. Pokud takové dotazy budete mít, doporučujeme, abyste si je zapsali. Vyhnete se tak riziku, že byste na ně mohli do příští návštěvy zapomenout.

Léčba úvodní, také nazývaná léčba první linie, slouží k efektivnímu a rychlému zvládnutí nemoci, zbavení příznaků a dosažení co nejlepší odpovědi na léčbu. Je známo, že na hloubce dosažené léčebné odpovědi záleží i další prognóza nemocného. Onemocnění si tak můžeme představit jako ledovec plovoucí v moři. Část nad vodou je poměrně malá. Představuje aktivní onemocnění, které působí nemocnému řadu potíží. Pokud efektivní léčbou aktivitu choroby zvládneme, potíže se zpravidla velmi brzo zlepší. Bohužel se však tímto neodstranily všechny nádorové buňky a za různě dlouhou dobu může dojít k relapsu. Čím hlouběji (už pod vodou) jsme schopni z ledovce ukrojit led, tím méně ho zbývá a tím méně je také nebezpečný. Stejně tak, čím více zničíme nádorových buněk, tím větší je pravděpodobnost velmi dlouhé remise. Jak hluboko jsme pod vodou (tedy kolik nádorových buněk jsme zničili) jsme schopni dnes zjistit moderními vysoce citlivými diagnostickými metodami, jako je například průtoková cytometrie. Zbylé nádorové buňky (zbývající část ledovce pod vodou) nazýváme minimální zbytkovou chorobou, dosažení její negativity je v současnosti celosvětově považováno za hlavní cíl léčby mnohočetného myelomu.

Cílem léčby je proto dnes dosažení maximální možné redukce nádorových buněk, což se promítne jak do ústupů klinických příznaků onemocnění, tak do délky trvání dosažené remise. Jednoduše řečeno zde platí: „čím lepší je léčebná odpověď, tím delší bude její trvání“.

Při určování léčebného postupu je základním krokem rozhodnutí, zdali je nemocný schopen a ochoten během léčby postoupit vysokodávkovou chemoterapii s transplantací vlastních (autologních) krvetvorných buněk (dále jen autologní transplantace) nebo ne. Rozdíl mezi efektem autologní transplantace a dlouhodobě pokračující kombinovanou léčbou se čím dál více stírá. Hlavní rozdíl mezi těmito dvěma postupy je dnes v tom, že autologní transplantace využívá jen limitovanou délku kombinované indukční léčby a po jejím absolvování dále pokračuje pro pacienta již jen nenáročná udržovací léčba s minimem nežádoucích účinků.

V posledním desetiletí přišlo na trh mnoho nových efektivních léků s různými mechanismy účinku. Léčba začíná kombinací většinou tří různých léků podávaných ambulantní cestou, pokud to zdravotní stav nemocného dovolí. Po přibližně 4–6 měsících pacienti vhodní k autologní transplantaci podstupují mobilizaci a sběr kmenových buněk následované samotnou transplantací. Celý tento proces vyžaduje obvykle opakovanou hospitalizaci. Ostatní pacienti pokračují v léčbě kombinací léků bez této procedury. Dále může být výjimečně (v klinických studiích) použita léčba konsolidační pro zlepšení odpovědi a dnes je již standardem udržovací léčba významně prodlužující dobu do progrese resp. zvyšující možnost trvalého vyléčení.

I v období remise je pacient pravidelně sledován, jelikož, jak bylo zmíněno dříve, znovuobjevení nemoci je očekávanou součástí průběhu choroby. Relaps mnohočetného myelomu může být zjištěn náhodou v krevních testech, nebo ze stesků pacienta, např. objevení se nové bolesti. Léčba relapsu je standardně složena z kombinace léků, povětšinou těch, které dosud nebyly použity. O tom, které jsou nejvhodnější, rozhoduje opět zdravotní stav nemocného, přidružené choroby a předchozí léčba, v neposlední řadě stojí ale i pacientovy preference. V některých případech může být zvažováno i opakování autologní transplantace.