Klubové setkání: Praha květen 2025

Téma: Život s mnohočetným myelomem: nemoc, léčba a jak ji zvládat?

Kortikoidy - důležitá součást léčebných režimů

V současné době se v léčbě často používají trojkombinace (triplety), jednoduše řečeno, lékař kombinuje tři různé léky najednou. Nejde o striktní pravidlo, ale je nejčastěji používané. Lék, který najdete téměř v každém režimu, je kortikoid (nejčastěji Dexametazon nebo Prednison). Jedná se o účinný lék, ale může způsobovat některé vedlejší účinky, třeba zvýšenou chuť k jídlu, změny nálad, zadržování tekutin, pálení žáhy, zarudnutí v obličeji nebo nespavost. Proto se lékaři snaží jeho užívání omezit na nezbytně nutnou dávku a dobu. Na začátku léčby je jeho užívání většinou nutné, v dalších fázích léčby je ale možné jeho dávkování pacientovi přizpůsobit. Kortikoidy je výhodnější užívat ráno, zvyšuje se tím šance, že nebude natolik narušena pravidelnost spánku. V případě, že dojde ke kombinaci myelom/diabetes, tedy člověk má stanoveny obě tyto diagnózy, je nutné diabetes (cukrovku) velmi pečlivě sledovat. Kortikoidy totiž mohou zvýšit hladiny cukru v těle. Proto se při podávání kortikoidů pravidelně sleduje i hladina glykemie. V případě, že by došlo k rozvoji cukrovky v důsledku podávání kortikoidů nebo pokud by se zhoršila zatím nerozpoznaná cukrovka, je nutné vyhledat odborníka – diabetologa. Kortikoidy také mohou snížit hladinu draslíku nebo zvýšit krevní tlak, při delším používání může dojít k poškození žaludeční sliznice. Proto se v den, kdy je kortikoid užíván, doporučuje nalačno užít preventivně např. Omeprazol nebo Helicid. Dojde tak k útlumu sekrece žaludečních šťáv a tím se ochrání žaludeční sliznice. 

Vnímáme, že kortikoidy, jako jedny z našich nejstarších léků, které v léčbě myelomu používáme, nebývají vždy snášeny dobře. Leckteré moderní léky vykazují méně nepříjemných nežádoucích účinků. Dexametazon byl dlouhou dobu považován v monoterapii za nejúčinnější lék v léčbě myelomu. Metaforicky řečeno kortikoidy jsou velmi mocná zbraň proti myelomu. Nejen při léčbě, například v případě, kdy je pacient diagnostikován mimo hematoonkologické pracoviště a z nějakého důvodu není možné přeložit či přijmout jej neprodleně, rada od nás pro kolegy na jiných pracovištích zní: „podejte po dobu 4 dnů vyšší dávku kortikoidů“. Tím všichni získáme týden až dva týdny času na organizaci další péče. 
Snášenlivost kortikoidů je opravdu různá. Dříve byly nezbytností, dávky se podávaly opravdu vysoké a lidé si často stěžovali na nespavost či nervozitu. Psychicky křehčí lidi někdy pozorovali posun nálady do depresí nebo naopak do euforie. V současné době je znatelný ústup od názoru, že dlouhodobá léčba kortikoidy je nezbytná. Mnozí z lékařů časem opatrně zkoušejí dávky kortikoidů snižovat, v některých případech dokonce i vysazovat. Nebojte se proto se svým lékařem o svých potížích hovořit, protože v současnosti už máme určité možnosti, jak léčbu tzv. „ušít na míru“.

Inhibitory proteazomu

Název těchto léků zní trochu komplikovaně, pokračovala paní doktorka. Jde o léky, které blokují destrukci bílkovin v buňce a tím napomáhají k jejímu odumření. Mezi tyto léky patří bortezomib, karfilzomib a ixazomib, většina pacientů se setkává především s bortezomibem, protože je používaný hned v úvodu léčby. U těchto léků se rovněž setkáváme s různými nežádoucí účinky, mezi nejčastější patří zarudnutí v místě aplikace při podkožním podání. Někdy se v místě vpichu na kůži objeví až jasně červená oblast. Typické je zhoršení neuropatie (brnění a necitlivost prstů). V takovém případě je nezbytně nutné, abyste svého lékaře průběžně informovali o stavu neuropatie, především tehdy, kdy se začnou příznaky zhoršovat. Do určité míry lze neuropatii ovlivnit (lze snížit dávku léku nebo jej vysadit a podat jiný typ léčby). Dále se může objevit průjem nebo zácpa, může dojít ke zhoršení krevního obrazu, dále může dojít ke zvýšení únavy nebo tělesné slabosti. U některých pacientů se objevují opary, a proto se preventivně podávají antivirotika (Valaciklovir). Při užívání carfilzomibu se mohou objevit problémy se srdeční činností a také může negativně působit na výši krevního tlaku. Pokud někdo užívá tento lék, je nezbytně nutné chodit na pravidelné kontroly.

Imunomodulační látky

Mezi imunomodulační látky používané v současnosti pro léčbu myelomu patří thalidomid (Myrin), lenalidomid (Revlimid) a pomalidomid (Imnovid). Thalidomid byl dlouhou dobu lékem první volby a jeho typickým nežádoucím účinkem jsou zhoršující se neuropatie, v poslední době se tento lék většinou nahrazuje modernějšími léky ze stejné skupiny. Revlimid neuropatie způsobuje jen zřídka, častěji se při jeho užívání prohlubuje únava, nebo objevuje průjem. Pokud se objeví průjem, na podkladě našich zkušeností podáváme lék s názvem Vasosan. Je sice určen pro snížení cholesterolu v krvi, ale funguje i proti průjmu při užívání Revlimidu. Léky ze skupiny imunomodulačních látek obecně zvyšují riziko vzniku trombózy, proto se preventivně podávají léky snižující tendenci krve ke srážení a tvorbě trombů. Také se v kratších intervalech kontroluje krevní obraz, kvůli případné hematologické toxicitě. Dále se může objevit kožní vyrážka, může docházet i k poklesu hladiny bílých krvinek a zvýšenému riziku infekcí. Pokud k této situaci dojde, je vhodné lék na přechodnou dobu vysadit. Ještě je na místě připomenout riziko vzniku křečí.

Monoklonální protilátky

Další skupinu léků představují monoklonální protilátky. V naší zemi se začaly objevovat v roce 2019, v současnosti je už považujeme za součást standardní léčby. Jde o skupinu léků, které přímo cílí na určitý receptor nádorové buňky. Dokáží se na něj navázat a buňku zlikvidovat. Velkou výhodou je, že s sebou nesou relativně malé množství nežádoucích účinků. Mají jedno riziko – potenciál nepříjemné alergické reakce při podání první dávky. Proto je nutné první aplikaci absolvovat na stacionáři a strávit zde přibližně čtyři hodiny pro případ výskytu opožděné nežádoucí reakce. Jakmile se při prvním podání žádná reakce neobjeví, při opakovaném podání již její výskyt nepozorujeme. Dokonce nebývá obvyklá ani v případě, kdy se alergická reakce u pacienta při prvním podání léku objevila. 
Léky ze skupiny monoklonálních protilátek s sebou navíc nesou hematologickou toxicitu, proto je i při jejich podávání nutné počítat s vyšším rizikem výskytu infekcí. Typicky se vyskytuje pásový opar a respirační infekce, proto se preventivně podávají antivirotika, v určitých případech i antibiotika. Pokud budeme hovořit o léku Darzalex (daratumumab), je nutné uchovat v paměti, že lék narušuje vyšetření prováděná před podáním transfuze, a to ještě i několik měsíců po jeho vysazení. Jestliže užíváte tento lék a měli byste dostat transfuzi, je nezbytně nutné na tuto skutečnost upozornit ordinujícího lékaře. Tato skutečnost bývá uvedena ve vaší lékařské dokumentaci. Může totiž dojít k narušení křížové zkoušky, která je nezbytně nutná k podání správného typu krve. Výhodou je, pokud jsou o této skutečnosti informováni i vaši blízcí.

Bispecifické protilátky

Konečně se dostáváme k nejmodernějším lékům současnosti. Velmi jednoduše řečeno jde o léky, které dokáží propojit myelomové buňky s vlastními lymfocyty pacienta a napomohou tomu, že vlastní imunita pacienta zaútočí na nádorové buňky a zničí je. Jde o výborné léky, ale i ony mají svá ALE. Na začátek je potřeba říci, že jsou v současnosti velkou nadějí pro všechny pacienty, u kterých již byly vyčerpány všechny léčebné možnosti. Při prvním podání se ovšem mohou objevit závažné nežádoucí reakce. Jednak je to reakce, která se typicky může objevit v prvních dnech po podání. Označuje se jako syndrom z uvolnění cytokinů (CRS). Projevuje se náhlou, vysokou horečkou, zimnicí a třesavkou, dýchacími potížemi, poklesem tlaku a zrychlenou srdeční činností. Druhým typem reakce je poškození nervové soustavy (ICANS), kdy pacienti trpí bolestmi hlavy, desorientací, třesem, svalovou slabostí nebo problémy ve vyjadřování. Vzácně může dojít k poruše vědomí. V obou případech obvykle dochází ke zlepšení v řádu dní. V důsledku těchto nepříjemných nežádoucích reakcí je při prvním podání léku nutná několikadenní hospitalizace. Největším problémem je, že při podávání těchto léků je trvale přítomné riziko infekce. Samozřejmě se podávají preventivní léky, často jde o imunoglobuliny v infuzích, tedy protilátky darované od cizích dárců aplikované formou infuze. 

Více informací najdete v Bulletinu-klubovém časopisu z října 2025. V tištěné podobě je k dispozici na specializovaných ambulancích do okamžiku rozebrání, v elektronické podobě pouze pro členy Klubu.