O nemoci

Mnohočetný myelom vzniká na základě zhoubné proměny plazmatických buněk. Zdravé plazmatické buňky za normálních okolností podléhají regulačním vlivům těla, což znamená, že při dosažení dostatečného počtu je jejich rozmnožování zastaveno. Za těchto podmínek produkují plazmatické buňky protilátky, které pomáhající tělu bojovat proti infekcím. U mnohočetného myelomu však dochází k jejich nekontrolovanému množení, což vede k poškození kostní dřeně a produkci abnormální protilátky. 

Zhoubná (maligní) proměna těchto buněk vede k tomu, že se zcela vymknou vlivu regulačních mechanismů lidského těla a začnou se extrémně množit. A tak z jedné maligně změněné plazmatické buňky vzniká obrovské množství potomků stejného rodu neboli klonu (tj. monoklonálních), které mají stejné znaky, jako měla původní maligně změněná plazmatická buňka. Změněné buňky produkující stejný typ nepotřebného imunoglobulinu označovaného jako monoklonální imunoglobulin (lékaři někdy používají také termíny paraprotein, M-protein).

Mnohočetný myelom je druhé nejčastější krevní nádorové onemocnění. Jeho výskyt se odhaduje na 5 až 6 případů na 100 000 obyvatel ČR ročně. 

Mnohočetný myelom je vzácné onemocnění, v současnoti se uvádí, že postihuje zhruba 5 až 6 lidí na sto tisíc obyvatel v ČR. Průměrně je v naší zemi ročně diagnostikováno asi 500 lidí jako nových pacientů.

Typickým pacientem je člověk ve věku 60 - 65 let, ale jeho výskyt je možný i v mladším věku. Zhruba 20% pacientů onemocní ve věku 45 až 50 let, výskyt myelomuv mladším věku považujeme za raritní ale ne nemožný.

Mnohočetný myelom není ani infekční nemocí ani nemocí dědičnou v pravém slova smyslu. Objevují se však případy, kdy se u pokrevních příbuzných prvního řádu objevilo mírně zvýšené riziko rozvoje této nemoci nebo jiné krevní malignity.

Na tuto otázku, podobně jako na otázku proč vznikají jiná maligní onemocnění, bohužel zatím nemáme přesnou odpověď. Princip vzniku myelomu je stejný jako u všech jiných onkologických onemocnění. Ovšem bez jakékoliv jednoznačně známé a ovlivnitelné příčiny (např. kouření). Příčinu toho, že se vznikající nádorové buňky vymknou z regulačních mechanismů našeho těla lékaři v současnosti spatřují v postupně se rozvíjejících genetických změnách ovlivňujících buněčný metabolismus. Tyto změny jsou vyvolány souborem vlivů vnitřního prostředí organismu a zevních vlivů našeho životního stylu a okolí. 

V dnešní době známe některé rizikové faktory, při jejichž přítomnosti se zvyšuje riziko vzniku mnohočetného myelomu. Patří k nim například:

• obezita
• zvýšený kontakt s herbicidy a pesticidy, tedy chemikáliemi na hubení plevele (jak při jejich výrobě, tak při konzumaci potravin, pokud jimi byly ošetřeny)
• zvýšený kontakt s organickými rozpouštědly a dioxiny
• zvýšený kontakt s radioaktivním zářením
• vrozené poruchy imunity (obranyschopnosti člověka)
• získané defekty imunity, například vlivem nemoci HIV nebo jiných infekcí)

 *Dioxiny jsou jedovaté organické látky, které mohou vznikat při spalování plastů nebo jiných syntetických materiálů. Lidé, kteří pracovali s těmito látkami nebo byli dlouhodobě vystaveni chemickým rozpouštědlům, mohou mít zvýšené riziko vzniku onemocnění.

MGUS - monoklonální gamapatie nejistého významu

Rozvoji mnohočetného myelomu může předcházet dlouhodobá fáze označovaná jako monoklonální gamapatie nejistého významu. Pro tento stav nejsou typické žádné zdravotní obtíže, člověk se cítí zcela zdráv. Tato odchylka může být zjištěna náhodným vyšetřením, protože člověku nezpůsobuje žádné zdravotní obtíže, které by jej přiměly navštívit lékaře. Přesto by lidé s touto odchylkou měli  podstupovat pravidelné kontroly, protože existuje zvýšené riziko vzniku mnohočetného myelomu či jiné krevní nemoci. Dle statistických sledování se myelom v průběhu roku rozvine u 1% sledovaných lidí pro MGUS.

Prognostisky příznivější variantou je, pokud koncentrace monoklonálního imunoglobulinu zůstává roky na stejně nízké úrovni. prognosticky nepříznivě se hodnotí postupně se zvyšující koncentrace monoklonálního imunoglobulinu nebo jeho již vstupně vysoká hodnota. Lze tedy shrnout, že výskyt MGUS ve většině případů znamená pouze atypický laboratorní nález, nicméně je velmi vhodné jeho dlouhodobové sledování u specialisty (hematologa). 

V počátečních fázích mnohočetného myelomu pacienti často nepociťují žádné výrazné obtíže. Nemoc může být dlouhou dobu bezpříznaková a může být objevena náhodně (např. pri preventivní kontrole) nebo na základě vyšetření prováděného za zcela jiným důvodem. Příznaky se objevují až v pozdějších stadích, k nejčastějším patří:  

• bolesti v některé části kostry, nejčastěji jde o bolest páteře v kterékoliv její části (typicky v oblasti bederní a hrudní páteře). Zpočátku se objevují pouze při fyzické námaze a mohou být mylně přisuzovány běžným degenerativním změnám souvisejícím s věkem. Postupně se však bolest stává intenzivnější a může se objevovat i při kašli, kýchnutí nebo při běžném pohybu. Důležité je upozornit, že bolesti výrazněji nereagují na podávanou lékovou medikaci a mají vzrůstající tendenci. 
• chronická únava, která není vázána na žádnou konkrétní činnost. Nejde o "běžnou únavu", která se objevuje po nějaké fyzické činnosti a po odpočinku odezní. Pacienti často popisují, že se „cítí unavení bez zjevné příčiny“. Říkají, že jsou unaveni a vlastně "ani neví proč".
• opakované infekce s potřebou užívání antibiotik, organismus totiž není schopen správně reagovat na patogeny. Dochází tak k častějším infekcím, které mohou být obtížně léčitelné. Pokud pacineti pracují s dětmi (typicky učitelé), říkají, že "lapnou jakoukoliv infekci, která jde kolem". Podobné je to u lidí, kteří mají vnoučata nebo u lidí, kteří pracují ve větších kolektivech. 

K dalším, méně častým přízankům, které se mohou projevovat patří nechutenství, nevolnost a úbytek hmotnosti. Někteří pacineti jsou diagnostikováni po úrazu, který ač malý může způsobit netypicky rozsáhlá poranění nebo kvůli tomu, že dochází k poruše funkčnosti ledvin (až jejich úplné nefunkčnosti).

Laboratorní vyšetření může ukázat zvýšenou sedimentace krvinek, vyšší hladinu celkové bílkoviny nebo zvýšené hodnoty kreatininu v krvi. Tyto parametry lze zjistit při běžném vyšetření u praktického lékaře.

K potvrzení diagnózy lékaři používají řadu různých vyšetření, dostupných na tomto webu, ale i soubor ukazatelů  - známky projevů orgánového postižení, označovaných zkratkou CRAB.

• C - zvýšená hladina vápníku (Ca) v krvi (hyperCalcemie)
• R - poruchy funkce ledvin (Ren)
• A - chudokrevnost (Anemie)
• B - kostní (Bone) postižení - různý rozsah poškození struktury kostí nádorovým procesem

C - vzestup koncetrace vápníku v krvi

Vápník (kalcium) je základním stavebním kamenem kostí. Vzestup koncentrace vápníku v krvi nad normu se označuje jako hyperkalcémie a je vždy známkou pokročilého onemocnění. Vysoká hladina vápniku v krvi vzniká na základě poruchy kostního metabolismu způsobeného aktivitou nádorových plazmocytů (myelomových buněk). Vápník se vyplavuje v okamžiku odbourávání kostních buněk, při jejich novotvorbě je do kostí opět zabudováván. Ve zdravém organismu je tento proces v rovnováze. V případě myelomu jsou kostní buňky odbourávány ve vyšší míře, než vznikají buňky nové a to takovou měrou, že tento stav nejsou schopny ovlivnit ani přirozené regulační mechanismy.

Zvýšená hladina vápníku může poškodit funkci  ledvin, natolik, že dochází ke ztátě schopnosti koncentrovat vytvořenou moč (močí je vylučováno nadměrné množství tekutin). Vzniká tak postupná dehydratace organismu (odvodnění) a to může vést spolu s dalšími faktory k poruše funkce ledvin. Vysoké hladiny vápníku také snižují střevní pasáž, což způsobí zácpu, z toho plynoucí nechutenství (až odpor k jídlu), nevolnosti, v některých případech až zvracení. Pokud sjou koncentrace pravdu vysoké, mohou se objevovat až poruchy činnosti mozku - objevuje se zmatenost, halucinace až poruchy vědomí.

R- poruchy funkce ledvin

Plazmatické buňky (myelomové buňky) mohou tvořit kompletní molekulu monoklonálního imunoglobulinu nebo jeho malé části nazývané "volné lehké řetězce". Tyto malé částice se dostávají krví až do ledvin a jejich vývodných kanálků a zde mohou způsobit jejich toxické poškození. Mechanismus vzniku je velmi jednoduchý, malé částice se v úzkém kanálku vysráží a vytvoří "odlitek", který propouští minimální množství tekutiny nebo dokonce nepropouští tekutinu žádnou. Poškození ledvin se rozvíjí postupně a při diagnóze nemoci se vyskytuje zhruba u 20 % pacientů. 

Proto je nutné, aby pacienti s diagnostikovaným mnohočetným myelomem, u kterých je zároveň diagnostikováno vylučování volných lehkých řetězců do moči, hodně pili. Ideálně tolik, aby za den vyloučili 2 - 3 litry moči. Ne vždy je to možné, ne všichni takový velký příjem tekutin lidé zvládnou. Může nastat situace, kdy je již zvýšený příjem tekutin neúčelný a v takovém případě je nutné u některých pacinetů na přechodnou dobu využít dialýzu. V případě nevratného poškození ledvin je nutné přistoupit k dialýze trvalé.  

A- snížení počtu červených krvinek

Dalším důsledkem nekontrolovaného bujení maligních plazmatických buněk (myelomových buněk) v kostní dřeni je útlum tvorby všech ostatních buněk normální krvetvorby. Nejdříve dochází k poklesu červených krvinek (erytrocytů) a na zakladě toho se rozvíjí chudokrevnost (anémie). Člověk je bledý, objevuje se svalová slabost a tím pádem ztráta výkonnosti, nevysvětlitelná úvana, bolesti hlavy a dušnost při tělesné námaze. 

Postupem nemoci dochází k nedostatku i dalších krevních buněk - bílých krvinek (leukocytů) a krevních destiček (trombocytů). Červené krvinky a jejich pokles/nedostatek je ovšem z hlediska včasného stanovení diagnózy nejdůležitější.

B- odbourávání kostní hmoty a kostní bolesti

Myelomové buňky tvoří látky, které aktivují buňky odbouravající kostní hmotu (osteoklasty). Pokud se myelomové (plazmatické maligní) buňky hromadí v určitých místech kosti, dochází v těchto místech k ložiskovému odbourávání kostní hmoty. Vzniká tak ložisko odvápnění až dutina v kosti (osteolytické ložisko) jehož následkem je zeslabení kosti. Tyto změny se objevují nejčastěji v oblasti páteře, v pánevních kostech, žebrech a lebce. Tyto změny vedou k bolestivým projevům a posléze ke zlomeninám v místech oslabení.

Kostní bolesti začínají obvykle plíživě a postupem času nabírají na intenzitě. Náhle vzniklé silné bolesti jsou typické pro zlomeniny kostí (obratlů, dlouhých kostí nebo žeber). Pro mnohočetný myelom je typické postupné zmenšování postavy, nemocní mohou v průbhu nemoci ztratit i více centimetrů (kvůli kompresivním zlomeninám obratlů). U staršich lidí je vše komplikované přítomností osteoporózy - typického přirozeného projevu stáří.

Pokud jsou myelomové buňky rozprostřeny v kostní hmotě rovnoměrně (difúzně), dochází k difúznímu odbourávání kostní tkáně (řídnutí kostí) - velmi podobnému právě projevům osteoporózy. Záměna osteoporózy stařecké s osteoprrózou způsobenou činností myelomových buněk (tzv. akcelerovanou, urychlenou osteoporózou) může oddálit stanovení správné diagnózy.

Další projevy typické pro přítomnost mnohočetného myelomu

Nedostatená tvorba funkčních (polyklonálních) imunoglobulinů (protilátek)

• Plazmatické (myelomové) buňky produkují protilátku (nebo její část - volné lehké řetězce), která se nazývá monoklonální imunoglobulin (paraprotein, M-protein). Funkční (polyklonální) imunoglobuliny mají člověka chránit ořed infekcí, ale změněný (monoklonální) imunoglobulin není schpoen tuto funkci plnit. Pro diagnostiku je důležité, že množství monoklonálního imunoglobulinu odráží množství myelomovych buněk v kostní dřeni. Jde tedy o ukazatel vypovídající o aktivitě nemoci. 
• Pacienti s mnohočetným myelomem mají různě velký nedostatek funkčních protilátek a při setkání s infekcí je u nich silně oslabena tvorba protilátek nových. Tak jako lze stanovit hladinu nefunkčních protilátek, lze stanovit i hladinu protilátek funkčních a získat tak představu o hloubce jejich nedostatku. V případě vysokoho nedostatku lze pacinetům podat infuzi imuglobulinů (uměle vyrobených protilátek). 

Nedostatek bílých krvinek a krevních destiček

V případě pokročilé nemoci před stanovenou diagnózou nebo v dalším průběhu nemoci po diagnóze a v důsledku probíhající léčby může dojít k poklesu bílých krvinek. Snížení bílých krvinek spolu s nedostatkem protilátek (zdravých imunoglobulinů) způsobuje zvýšenou náchylnost k infekcím. Proto jsou tak typické bakteriální infekce, nejčastěji v oblasti dýchacích cest, často doprovázené kašlem s vykašlávání hnisavých hlenů, bolestmi na hrudníku, někdy i zánět vedlejších nosních dutin.

Nedostatek krevních destiček (trombocytů) se projevuje zvýšenou krvácivostí. V lehčích formách se objevují tzv. petéchie (tčkovité kapilární krvácení do podkoží) nebo zvýšená tvorba modřin (hematomů) po minimálním zradnění nebo dokonce bez jakéhokoliv zranění. Při závěžnějších formách se objevuje krvácení z nosu nebo dásní, či jiné slizniční krvácení (například krev moči).

Poškození nervového systému

Dnes již nejde o častý projev, nicméně může se stále vyskytnout. Poškozeny mohou být periferní nervy - typickým projevem jsou pocity brnění končenitn (předevšímprsty nohou a rukou). Vzácněji se objevují poruchy citlivosti. Problém se může časem potencovat v souvislosti s užíváním některých léků a způsobit velmi nekomfortní pocity. Proto je důležitá úzká spolupráce s ošetřujícím lékařem.

Může se také stát, že myelomové buňky expadnují z obratlů do páteřního kanálu a utlačí míchu. V takovém případě se objevují poruchy citlivosti a hybnosti v těch částech těla, do nichž vedou nervy z míchy.  U tohoto typu postižení je nutné jeho rychlé rozpoznání a řešení, aby nedošlo k nevratnému poškození.

Objektivní informace o mnohočetném myelomu doporučujeme hledat ve zdrojích garantovaných lékaři České myelomové skupiny. V České republice doporučujeme čerpat z webů: www.myeloma.cz anebo www.mnohocetnymyelom.cz . Dále jsou to informační brožury vydávané Českou myelomovou skupinou, nadačním fondem nebo Klubem pacientů mnohočetný myelom.