Diagnostické metody

Choroba nazývaná mnohočetný myelom vzniká na základě zhoubné proměny plazmatických buněk. Normální, zdravé plazmatické buňky podléhají regulačním vlivům těla, při dosažení dostatečného počtu je jejich rozmnožování zastaveno.

Zhoubná maligní proměna těchto buněk vede k tomu, že začnou bujet, extrémně se množit a zcela se vymknou z vlivu regulačních mechanismů lidského těla. A tak z jedné maligně změněné plazmatické buňky vzniká obrovské množství potomků (stejného rodu neboli stejného klonu – latinsky monoklonálních), kteří mají stejné znaky jako měla původně maligně změněná buňka, produkující stejný typ imunoglobulinu neboli monoklonální imunoglobulin.

Tyto nádorové plazmatické buňky neboli buňky myelomové produkují protilátku, nebo někdy její část, která se nazývá monoklonální imunoglobulin neboli též paraprotein. Imunoglobuliny mají člověka chránit proti infekcím, ale monoklonální imunoglobulin není schopen tuto funkci plnit.

Množství této chorobné protilátky (monoklonálního imunoglobulinu) souvisí s aktivitou choroby. Koncentrace monoklonálního imunoglobulinu v krvi a v moči se proto pravidelně stanovuje a dle jejího vývoje se u nemocného usuzuje na zvyšování či snižování aktivity onemocnění.

Myelomové buňky zabírají v kostní dřeni stále více a více prostoru na úkor buněk zdravých, které utlačují. V kostech se vytvářejí ložiska (léze) patrná na rentgenových snímcích jako otvory. Proto toto onemocnění nazýváme mnohočetný myelom (myelom=z řečtiny otvor v kosti). Myelomové buňky jsou odvozeny od krvinek, proto se tato nemoc řadí ke krevním chorobám a léčí se zcela jinak než vlastní nádory kostí, které vznikají z kostních buněk.

Nemoc je závažná, ale velmi dobře i když dlouhodobě léčitelná a přední odborníci začínají hovořit o tom, že je možné považovat mnohočetný myelom za nemoc chronickou a za určitých podmínek a při včasném zahájení léčby za nemoc vyléčitelnou. Pro podpoření úspěchu léčby je nutná dobrá a trvalá spolupráce pacienta a jeho rodiny s odborným lékařem – hematoonkologem ve specializovaném centru, ale také s praktickým lékařem a případně s dalšími specialisty. Je výhodné, pokud kompletní informaci o nemoci získá také někdo z příbuzných či blízkých, protože pak může pacientovi pomoci správně reagovat na nové situace v jeho životě.

Na otázku rizika vzniku mnohočetného myelomu podobně jako na otázku, proč vznikají jiná maligní onemocnění, neznáme zatím přesnou odpověď. Jsou známy některé rizikové faktory, při jejichž přítomnosti je riziko vzniku myelomu vyšší než v průměrné populaci.

Rizikové faktory

• obezita
• zvýšený kontakt s pesticidy (chemikálie na hubení plevele)
• zvýšený kontakt s dioxiny (velmi jedované organické látky chemicky vyráběné, které však vznikají také při spalování
• umělých hmot s PET láhví v běžném ohni či kamnech)
• zvýšený kontakt s organickými rozpouštědly
• vrozené poruchy imunity (obranyschopnosti) člověka
• získané defekty imunity napříkald vlivem nemoci AIDS

Rodinní příslušníci velmi čato kladou otázku, zda se jedná o dědičné onemocnění. Na tuto otázku je dnes jasná jednoznačná opověď: NE, mnohočetný myelom (plazmocytom) není dědičné onemocnění v pravém slova smyslu. Je však nutno připustit, že v rodinách, v nichž se tato nemoc vyskytla, mají pokrevní příbuzní prvního řádu mírně zvýšené riziko onemocnět jak touto, tak i jinou maligní krevní nemocí.

Pokud vznikne podezření na mnohočetný myelom, je možné pomocí levných a běžně dostupných vyšetření u každého praktického lékaře zjistit, zda má nemocný s bolestmi kostí určité laboratorní odchylky, které by mohly svědčit  pro toto závažné onemocnění. Jestliže jsou všechna základní vyšetření a zobrazovací vyšetření bez chorobného nálezu, je pravděpodobnost myelomu minimální. Pokud má naopak pacient bolesti kostí a má odchylky v základních laboratorních vyšetřeních, nelze diagnózu mnohočetného myelomu vyloučit. Alespoň základní laboratorní vyšetření  a rentgenový snímek bolestivé oblasti by měly být provedeny u každého nemocného s nově vzniklými bolestmi kostí nejpozději do konce prvního měsíce od jejich vzniku.

Prvním laboratorním signálem, že se může jednat o mnohočetný myelom, může být vysoká sedimentace krvinek a nově zjištěná anémie, dále zvýšení hodnoty celkové bílkoviny nad normu nebo bezpříznakové zhoršení funkce ledvin, které se projeví zvýšením hodnoty kreatininu v séru. Tyto parametry se běžně vyšetřují u praktického lékaře v rámci preventivní prohlídky, takže důsledné dodržování termínů preventivních prohlídek může napomoci k časné diagnostice této nemoci. Pokud vznikne podezření na mnohočetný myelom, je nutné, aby byl nemocný odeslán na pracoviště, kde mohou provést další nákladnější vyšetření, která tuto diagnózu potvrdí nebo naopak vyloučí.

Laboratorní vyšetření

Stanovení monoklonálního imunoglobulinu
Základem je stanovení přítomnosti a kvantity monoklonálního imunoglobulinu (dříve paraprotein eventuálně M-protein). Obvykle platí, že čím je této bílkoviny více, tím více je i myelomových buněk, a naopak. Důležité je pátrat po této bílkovině nejen v krvi, ale také v moči. K stanovení množství monoklonálního imunoglobulinu se nejčastěji používá elektroforéza bílkovin séra nebo moči, k určení typu potom následná imunofixace. 

V případě výskytu pouhých lehkých řetězců, eventuálně nízké kvantitě monoklonálního imunoglobulinu je dnes možné využít metodu stanovení lehkých řetězců v séru. Výsledné množství monoklonálního imunoglobulinu se udává v gramech na litr, pro přesné hodnocení jeho přítomnosti v moči je důležité hodnotit množství ve sběru moči za celý den a výsledek udávat i v gramech na 24 hodin. 

Sběr moči za 24 hodin
Pro nemocného to znamená, že se musí v určitou dobu, třeba v 6 hodin ráno naposledy vymočit. Pak začnou buď do speciální sběrné nádoby, nebo třeba i do dobře vymyté láhve od okurek, sbírat moč po celých 24 hodin, tedy od 6 hodin jednoho dne do 6 hodin dne následujícího, kdy se do nádoby vymočí naposleddy, žádná moč by neměla jít mimo.

Dalším velmi dlůžitým a často problematickým krokem je změření množství moči. Celkové množství moči by mělo být určeno minimálně s přesností na 50 ml, proto je vhodné použít speciální odměrnou nádobu. Při hodnocení přítomnosti monoklonálního imunoglobulinu v moči je důležitější jeho množství za 24 hodin než koncentrace v gramech na litr.

Další laboratorní metody

Při potvrzení nemoci a v jejím průběhu se vždy kontroluje krevní obraz, který se může zhoršovat při zvyšování aktivity a při ústupu onemocnění pak opět zlepšovat, a funkce ledvin (urea, kreatinin). Dále se u nemocných pravidelně sleduje koncentrace celkové bílkoviny, která odráží množství monoklonálního imunoglobulinu, hodnota albuminu, který v nemoci klesá a ve zdraví se zase upravuje, ionty (Na, K, CL, Ca, Mg) a další parametry.

Zobrazovací metody

Klasické RTG vyšetření
Pro zjištění přítomnosti či nepřítomnosti osteolytických ložisek a jejich velikosti se v rámci základního vyšetření dříve provádělo snímkování hlavy, krční, hrudní a bederní páteře, žeber, pánve a stehenních a pažních kostí. Na klasických rentgenových snímcích je ale vidět až odvápnění vyššího stupně. Počínající ložiska, která již mohou způsobovat bolest, nemusí být na snímcích ještě patrná, a pokud je na ně podezření, je nutno volit citlivější zobrazení. RTG vyšetření má dnes tedy význam jen při vstupním cíleném zobrazení bolestivé oblasti.

Počítačová tomografie (CT)
Počítačová tomografie zobrazí kostní strukturu podstatně přesněji než rentgenový snímek. Dnes u mnohočetného myelomu využíváme nejčastěji modifikovanou nízkodávkovou techniku CT ("low-dose" CT), která se stala standardem pro zobrazení kostního postižení namísto dříve používaného RTG vyšetření. Klasickou metodou CT je možné zobrazit jen menší část skeletu, než je tomu při běžných rentgenových snímcích, z důvodu větší dávky záření. Proto se klasické CT vyšetření používá jen jako doplněk pro cílené objasnění nejasných nálezů na rentgenových snímcích. Pomocí CT lze velmi dobře zobrazit obratle a zjistit případnou expanzi myelomových hmot do páteřního kanálu.

Magnetická rezonance (MR)
Nejlepší, nejcitlivější a nejpřesnější metodou pro znázornění rozsahu infiltrace kostí myelomem je magnetická rezonance. Díky této metodě mohou lékaři vidět přesně ložiska mnohočetného myelomu jak v kosti, tak i mimo kost. Toto vyšetření nezatěžuje žádným zářením, z tohoto hlediska je výhodné. Nevýhodou je však o něco delší doba vyšetřování, dostupnost a jeho cena. Nemocný je stejně jako při CT umístěn ve vyšetřovacím tunelu, nesmí tedy trpět klaustrofobií. Pokud má pacient obavu z delšího pobytu ve vyšetřovacím tunelu, je vhodné si předem vzít lék na uklidnění.

Dalším nepříjemným faktem je to, že přítomnost jakéhokoliv magnetického kovu v těle (např. i kardiostimulátoru) může dělat při vyšetření problémy. Proto by se pacient, který v minulosti byl na nějaké operaci, měl vždy zajímat o to, zda v něm lékaři ponechali nějaký kovový materiál (umělé klouby, cévní stenty a podobně), a pokud ano, tak by měl od operatérů získat vyjádření, zda se jedná o magnetický nebo nemagnetický kov. Toto písemné vyjádření je zásadní pro rozhodování o provedení MR, nelze jej nahradit vyjádření ústním.

Radioizotopové vyšetření
Ložiska mnohočetného myelomu je možné znázornit i pomocí radioizotopových metod. Tou hlavní metodou, která dnes nabývá na svém významu z pohledu sledování zbytkového onemocnění, je pozitronová emisní tomografie (PET) s využitím fluorodeoxyglukózy, což je obyčejný cukr-glukóza označený malým množstvím radioaktivní látky. Použití této metody vede k zobrazení všech ložisek v těle se zvýšeným metabolismem, tj. ta, která zvýšeně vychytávají cukr-glukózu. To však může být způsobeno jak nádorovou masou, a tedy i masou myelomu, tak ale také pouhým zánětlivým procesem. Nicméně jde o metodu, která v kombinaci s CT nebo MRI umožňuje jak znázornění struktury, tak i aktvity příslušného ložiska postižení. V rámci radioizotopových metod lze u mnohočetného myelomu využít i starší metodu zvanou "MIBI skeletu", naopak použití klasické kostní scintigrafie není vhodné.

Vyšetření kostní dřeně

Sternální punkce
Ke stanovení diagnózy mnohočetného myelomu je nutné vyšetření kostní dřeně. Vzorek kostní dřeně k cytologickému vyšetření i dalším vyšetřením je možné získat punkcí a následným nasátím z prsní kosti (sternum) nebo lopaty kosti kyčelní. Jako první krok se provádí místní anestezie (znecitlivění) a pak následuje vlastní odběr (punkce) speciální jehlou.

Trepanobiopsie

Mnohem více informací než punkcí z hrudní kosti se získá po provedení trepanobiopsie z lopaty kosti kyčelní. Tento druh odběru umožní nejen nasát buňky z kostní dřeně a rozetřít je na sklíčko k mikroskopickému hodnocení, ale umožní odebrat i tenký váleček kostní dřeně, u něhož lze provést klasické histologické vyšetření tkáně, které umožní podstatně přesnější stanovení počtu plazmocytů. Provedení tohoto odběru má význam zejména v rámci vystupní diagnostiky onemocnění.

Trepanobiopsie lopaty kosti kyčelní se provádí většinou jen po místním znecitlivění, v tomto případě je možné její ambulantní provedení. Pokud má pacient z vyšetření obavy, je možné mu nabídnout krátkodobé zklidnění až mírné uspání některými nitrožilně podávanými léky, zde je vhodná následná krátkodobá hospitalizace.

Po punkci lopaty kosti kyčelní musí pacient asi po dobu 30 min stlačovat místo vpichu, cílem tohoto opatření je omezit krvácení z navrtané dírky do podkoží. V den provedení trepanobiopsie by se neměl pacient koupat, aby se do místa vpichu nedostala infekce.

Vyšetření je mírně až středně bolestivé, mírná bolest po punkci může přetrvávat i několik hodin. Není však normální, aby se bolest po punkci zhoršovala. Případné zhoršení bolesti po punkci vede k podezření na možnou komplikaci a je proto nutné ihned na ni upozornit ošetřujícího  lékaře.

Vyšetření kostní dřeně je prvním základním kamenem ke stanovení diagnózy mnohočetného myelomu. Druhým základním kamenem je prokázání odbourávání kostí pomocí rentgenu, CT, MR nebo PET vyšetření. Třetím základním kamenem ke stanovení diagnózy je průkaz přítomnosti monoklonálního imunoglobulinu (paraproteinu) v krvi a/nebo v moči. Po provedení těchto vyšetření a obdržení výsledků je možné udělat závěr, zda byla nemoc prokázána a zda je již zapotřebí zahájit léčbu či nikoliv.

Po provedení diagnostických vyšetření (odběry krve a kostní dřeně, zobrazovací vyšetření) obvykle následuje několikadenní časový interval nutný k vyhodnocení výsledků a určení správné diagnózy. Pak si s vámi lékař domluví schůzku a tam vám sdělí všechny své závěry a předloží plán léčby.

Jak již bylo řečeno, doporučujeme, aby nemocí na tuto schůzku nepřicházeli sami. Mnohem lepší je  když je doprovází blízká osoba, která je ochotna nabídnout podporu a pomoc za každé situace. Nemocný je při sdělení diagnózy pochopitelně ve vekém stresu pod tíhou obav z nejasné budoucnosti. Proto není možné očekávat, že si zvládne zapamatovat vše, co mu lékař říká, což dále podporuje vhodnost doprovodu druhé osoby.

Velmi důležité je nebát se zeptat na vše, co vám není jasné, co vás zneklidňuje, z čeho máte strach. Lékař vás pravdivě a plně, pokud si to budete přát, bude informovat o následných léčebných a vyšetřovacích krocích, o časové náročnosti návštěv zdravotnického zařízení a délce terapie tak, abyste mohli zvážit nevyhnutelné dopady nemoci na váš osobní život, fyzikcou i dušenví zdatnost, a v neposlední řadě i schopnsot vykonávat své povolání.

Jistě Vás hned nenapadnou všechny otázky, proto zde nabízíme pro inspiraci několik příkladů

• V jakém stadiu se mé onemocnění nachází?
• Jaké jsou příznivé a nepříznivé faktory mnohočetného myelomu v mém případě?
• Jaké jsou možnosti léčby? Mám na výběr?
• Jaké mohu očekávat nežádoucí účinky jednotlivých léčiv?
• Jak mohu upravit svůj životní styl tak, abych přispěl (a) k úspěšné léčbě?
• Jak se pozná, že léčba funguje?
• Jaké jsou šance, že mé onemocnění bude dobře odpovídat na léčbu?
• Je pro mne aktuálně dostupná léčba v klinické studii?
• Kde se mohu o mnohočetném myelomu dozvědět víc?
• Existuje společenství sdružující pacienty s mnohočetným myelomem?

Pokud máte pochybnsoti o rozhodnutí jednoho lékaře, je možné si zjistit mínění druhého odborníka. Slušný a vstřícný lékař bude jistě ochoten vám dát kontakt na kolegy z jiných pracovišť a poskytnout jim všechny nálezy potřebné k důsledné konzultaci.

Sdělení diagnózy mnohočetný myelom ovlivní každého jiným způsobem. Zpočátku můžete být zaskočeni, v šoku nebo se cítit paralyzování. Mohou se objevit silné neznámé pocity, které jste nikdy předním neprožívali. Je důležité chápat, že je to přirozená reakce a je součástí uvědomění si změny vašeho zdravotního stavu a vyslovení závažné diagnózy lékařem. Někteří lidé paradoxně prožívají pocity úlevy, protože zjištěná diagnóza jim rázem vysvětlí všechny příznaky, které je trápily.