Hlavní příznaky

Myelomové buňky tvoří mimo jiné látky, které aktivují buňky odbourávající kosti (osteoklasty). Pokud jsou zhoubné (maligní) plazmatické (myelomové) buňky koncentrované v určitých místech kosti, dochází k ložiskovému odbourávání kosti právě v těchto místech a vzniká ložisko odvápnění a zeslabní (obraz ementálského sýru). K těmto změnám dochází nejčastěji v oblasti páteře, v kostech pánevních, žebrech a lebce. Důsledkem těchto změn jsou bolesti kostí a posléze i kostní zlomeniny v místech zeslabení. 

Pokud jsou ovšem myelomové buňky rozprostřeny v kosti rovnoměrně (difúzně), vzniká difúzní odbourávání kostní tkáně (řídnutí kostí), na první pohled nález oddobný jako při primární osteoporóze (řídnutí kostí) související s věkem a se sníženou tvorbou pohlavních hormonů. Záměna myelomem způsobené osteoporózy, tzv. akcelerované neboli urychlené, za primární postmenopauzální neboli senilní osteoporózu může oddálit stanovení správné diagnostiky mnohočetného myelomu. 

Kostní bolesti začínají obvykle plíživě a postupem času nabírají na intenzitě. Náhle vzniklé bolesti jsou typické pro zlomeniny kostí, konkrétně náhlá prudká bolest v páteři pro zlomeninu obratle, náhlá bolest v končetině pro zlomeninu dlouhé kosti čí náhlá bolest na hrudníku pro zlomeninu žebra. 

Pro mnohočetný myelom je typické zmenšování postavy, nemocní mohou v průběhu nemoci ztratit i více centimetrů z důvodu kompresivních fraktur obratlů. Při stanovení diagnózy se u 80% nemocných prokáže osteoporóza a osteolýza, zřetelná na rentgenovém snímku kosti a při vyšetření kostní hustoty pomocí kostní denzitometrie. Pokud je na snímku kosti zřetelné pouze jedno ložisko, je možné, že se jedná o lokalizovaný solitární plazmocytom. Po zjištění těchto změn na skeletu se doporučují medikamentózní a ortopedické léčebné postupy.

Co z toho plyne pro pacienta?

• Pokud bolesti v páteři trvají déle než jeden měsíc, měl by jít ke svému lékaři a požádat o vyšetření.

Co z toho plyne pro lékaře?

• Pokud má pacient nové bolesti páteře a kostí trající déle než 1 měsíc, měl by v rámci prvního vyšetření provést cílený snímek bolestivého místa kostry a dále provést základní laboratorní vyšetření – krevní obraz, sedimentaci, celkovou bílkovinu, kalcium, ureu a kreatinin. 
• Pokud jsou přítomny odchylky v těchto základních parametrech, měl by pacienta odeslat k dalšímu podrobnějšímu vyšetření.

Hlavním stavebním kamenem kosti je vápník (kalcium), vysoká aktivita myelomových buněk vede ke zvýšenému uvolňování kalcia do krevního oběhu. Vzestup koncentrace vápníku v krvi nad normu (hypekalcémie) je vždy známkou pokročilého onemocnění. Je způsobena vysokou aktivitou nádorových plazmocytů, která vede k tak rychlému odbourávání kostí, že ani regulační mechanismy v těle nejsou schopny zabránit zvýšení hladiny kalcia v krvi a moči. Vysoká aktivita myelomových buněk vede ke zvýšenému odbourávání kostí s následným uvolňováním kalcia do krevního oběhu. 

Zvýšená hladina kalcia může poškodit funkci ledvin, takže ztratí schponost koncentrovat moč, tutíž je močí vylučováno nadměrné množství tekutin. Zároveň dochází vlivem vysoké hladiny vápníku ke zpomalení střevní pasáže, objevu se zácpa a nevolnost, občas zvracení. Postupná dehydratace (odvodnění organismu) může vést společně s dalšími faktory k poškození ledvinných funkcí, v konečné fázi k selhání ledvin. Vysoká koncentrace kalcia v krví může vést i k projevům poškození činnosti mozku, zmatenosti a k poruše vědomí.

Prvními příznaky hyperkalcémie jsou: časté močení a velká žízeň, zácpa, odpor k jídlu, zvracení, svalová slabost a nakonec i porucha vědomí. Při prvních příznacích je nutno ihned navštívit odborného lékaře, který vyšetří množství vápníku v krvi a podá příslušnou léčbu. Jde o poměrně vzácnou komplikaci.

Co z toho plyne pro pacienta?

• Pokud má pacient některé z příznaků hyperkalcémie měl by se nechat vyšetřit u lékaře.

Co z toho plyne pro lékaře?

• Stanovení koncentrace vápníku by mělo být provedeno vždy při podezření na maligní chorobu.
• Pokud je nalezena zvýšená hodnota vápníku, mělo by být zahájeno pátrání po příčině.
• Stanovení koncentrace vápníku by mělo být prováděno jako součást laboratorních kontrol u všech nemocných s maligními chorobami.

Plazmatické buňky tvoří buď kompletní molekulu monoklonálního imunoglobulinu, nebo jeho malé dílčí součásti, zvané lehké řetězce (kappa a lambda). Tyto zlomky monoklonálního imunoglobulinu jsou tak malé, že projdou do ledvin a do jejich vývodných kanálků, kde mohou způsobit jak toxické poškození, tak se mohou vysrážet s následným vznikem odlitkových válců. Tvorbu odlitkových válců může potencovat situace, kdy je ve vývodných kanáclcíh snížen průtok (člověk málo pije). Proto je u nemocných potřeba dbát na dostatečný příjem tekutin.

Poškození ledvin se rozvíjí postupně a v období diagnostiky a první linie léčby se vyskytuje asi u 20% nemocných s mnohočetným myelomem. Proto je nutné, aby každý nemocný s mnohočetným myelomem, a to zejména nemocných s vylučováním lehkých řetězců monoklonálního imunoglobulinu do moči pil tolik, aby následně vymočil nejméně  2- 3 litry denně. Díky stále účinnější léčbě je dnes použití dialýzy (přístroj nahrazující funkci ledvin) nutné jen u malé části nemocných, a to mnohdy jen přechodně.

Dalšími možnými příčinami poškození ledvin jsou zvýšená koncentrace vápníku nebo kyseliny močové v krvi a častějí výskyt bakteriálních močových infekcí z důvodu snížené obranyschopnosti organismu. 

Co z toho plyne pro pacienta?

• Zejména ti pacienti, kteří mají monoklonální imunoglobulin v krvi, by se měli snažit vypít tolik tekutin, aby vymočili 2 – 3 litry denně.

Co z toho plyne pro lékaře?

• U každého pacienta se zhoršenou funkcí ledvin (vyšší hodnotou kreatininu) a dále i u pacientů s náhodně nalezenou vysokou hodnotou bílkoviny v moči by se mělo provést vyšetření přítomnosti nomoklonálního imunoglobulinu nejen v krvi, ale i v moči (imunofixace).

Prvním příznakem, který člověk postižený mnohočetným myelomem začne nejčastěji pociťovat, je až v 80% případů postupně se zesilující bolest některé části kostry. Obvykle to bývá v oblasti bederní a hrudní páteře, může to být ale kdekoliv jinde.

Bolest je zprvu vázána na námahu, v klidu a v noci mizí, postupně se však zintenzivňuje, ale nemizí v klidu, nakonec se začne objevovat i v noci. Protože však bolesti v zádech mívají lidé velmi často, tyto první příznaky mohou tak být zaměněny za projevy běžných onemocnění. 

Pokud však nemocní srovnají tuto bolest zad s tím, jaké potíže mívali dříve, často zjistí, že bolesti se nyní týkají jiného úseku páteře, že nepřichází jen při námaze, ale i v klidu anebo, což je nejzávažnější, že se zesilují při kašli, kýchnutí či zatlačení na stolici. Jde o bolest, která vzniká v páteři tím, že se zvýší tlak na nervový kořen a bolest pak vystřeluje či je vnímána v oblasti, které tento kořen inervuje.

V případě, že jde o postižení bederní páteře, se tak bolest propaguje do dolní končetiny, z hrudní páteře se bolest promítá pásovitě na hrudník a z oblasti krku pak do horní končetiny. Tyto odchylky od dřívějších bolestí zad je důležité podrobně vylíčit lékaři. Každá bolest trvající déle než 1 měsíc by měla být vyšetřena, a to včetně cíleného zobrazovacího vyšetření.

Co z toho plyne pro pacienta?

• Pokud bolesti v páteři trvající déle než jeden měsíc, měl by jít ke svému lékaři a požádat o vyšetření

Co z toho plyne pro lékaře?

• Pokud má pacient nové bolesti páteře a kostí trvající déle než 1 měsíc, měl by lékař v rámci prvního vyšetření provést cílený snímek bolestivého místa kostry a dále provést základní laboratorní vyšetření - krevní obraz, sedimentaci, celkovou bílkovinu, kalcium, ureu a kreatinin. Pokud jsou přítomny odchylky v těchto základních parametrech, měl by nemocného odeslat k dalšímu podrobnějšímu vyšetření.

Nejprve dochází k poklesu červených krvinek, což se projeví rozvojem příznaků anémie. Ta se projevuje bledostí, slabostí, únavou, bolestmi hlavy a dušností při tělesné námaze.

Co z toho plyne pro pacienta?

• Pokud máte pocit nevýkonnosti, dušnosti, kterou jste dříve dobře zvládali, nestačíte fyzicky vrstevníkům, nebo se dokonce objevila dušnost již v klidu, navštivte svého lékaře.

Co z toho plyne pro lékaře?

• Pokud pacient udává výše uvedené potíže a zjistíte nižší hodnoty krvinek, je to důvod k pátrání po příčině a teprve po jejím nalezení je možné začít s cílenou léčbou. Častou chybou je podání preparátu železa bez pátrání po příčině chudokrevnosti, čímž se ztrácí čas a opožďuje se nalezení vlastní příčiny. Při zjištění poklesu počtu červených krvinek, bílých krvinek a krevních destiček je nutné zvážit vyšetření kostní dřeně.

V dalším průběhu enmoci může dojít i k poklesu bílých krvinek. Snížení množství bílých krvinek spolu s nedostatkem protilátek způsobuje zvýšenou náchylnost k infekcím. Proto část nemocných trpí opakovanými, hlavně bakteriálními infekcemi. Příčinou těchto častých infekcí je tedy porucha více složek obranyschopnosti těla proti infekcím.

Infekce se objevují nejčastěji v oblasti dýchacích cest. Typickým příznakem je kašel s vykašláváním hnisavých hlenů, bolestmi na hrudníku, někdy i zánět vedlejších nosních dutin.

Co z toho plyne pro pacienta?

• Pozorujete-li zvýšenou četnost infekcí v poslední době, vyhledejte svého lékaře a domluvte se s ním na vyšetření imunitních reakcí.

Co z toho plyne pro lékaře?

• Pokud má pacient u praktického lékaře dokumentovaný vyšší počet infekcí než v předchozích letech, měl by se vyšetřit v první řadě krevní obraz, sedimentace erytrocytů a imunoglobuliny kvantitativně.
• Při odchylkách zvážit další postup.

Projevem nedostatku krevních destiček (trombocytů) je zvýšená krvácivost, která vede ke krvácení z nosu a dásní nebo samovolným kožním krvácívým projevům ve formě petechií (tečkovitého kapilárního krváceni - drobné tmavé tečky na kůži) nebo ke zvýšené tvorbě modřin (hematomů) po minimálním nebo i zcela bez předchozího poranění.

Co z toho plyne pro pacienta?

• Pokud pozorujete projevy zvýšené krvácivosti, navštivte ihned lékaře a upozorněte jej na tento problém.

Co z toho plyne pro lékaře?

• U pacienta s projevy zvýšené krvácivosti by se měl vyšetřit krevní obraz, provést základní koagulační vyšetření, ale také určit koncentrace celkové bílkoviny k vyloučení hyperviskozity.
• Pokud se těmito základními vyšetřeními nezjistí příčina, je nutno pacienta odeslat na pracoviště specializované na koagulační poruchy.

Dnes naštěstí již poměrně vzácným projevem onemocnění mnohočetného myelomu jsou projevy poškození nervového systému. Pokud jsou postiženy periferní (dlouhé) nervy, mohou mít nemocní pocity brnění v končetinách, vzácněji se objevují poruchy citlivosti. Zde je nutná spolupráce nemocného, který by měl na jakékoliv obtíže tohoto typu lékaře včas upozornit.

Pokud dojde k expanzi myelomu z obratlů do páteřního kanálu, mohou tyto nádorové myelomové masy utlačit míchu. To může mít za následek poruchy citlivosti a hybnosti v těch částech těla, do nichž vedou nervy z míchy v místě postižení, a z ní níže uložené části, která díky útlaku ztratila spojení s mozkem. S tím může souviset porucha svěračů a tedy neschopnost regulovat odchod moči a stolice. Velmi důležté je u tohoto typu postižení jeho rychlé rozpoznání a následující neodkladné řešení, jinak by mohlo dojít k nevratnému poškození nervové tkáně s následným ochrnutím. 

Je důležité vědět, že se mnohočetný myelom rozvíjí pomalu. Aniž by zpočátku způsoboval závažné problémy. Výše uvedené projevy mnohočetného myelomu se objevují až po delším průběhu neléčeného onemocnění, tj. obvykle v řádu měsíců. 

Co z toho plyne pro pacienta?

• Při pocitech brnění, pálení nebo dokonce bolesti dolních končenit (projevech neuropatie) o všem včas a pravdivě mluvit se svým lékařem. Nečekat až do doby, kdy se neuropatie stává neúnosnou.
• Při pocitu snížené citlivosti či svalové síly ihned vyhledat svého lékaře.

Co z toho plyne pro lékaře?

• Pokud si pacient stěžuje na parestezie (brnění v končetinách), které jsou typické pro neuropatii, měl by být co nejdříve vyšetřen neurologem s cílem odlišit, zda je příčinou potíží neuropatie nebo komprese míchy v páteřním kanálu nebo útlak periferních nervů.
• Podobně pokud pociťuje slabost v končetinách, i zde je vyšetření neurologem žádoucí.

Někteří pacienti nemusí pociťovat žádné příznaky a diagnóza je často stanovena náhodně během laboratorního nebo rentgenového vyšetření.